Gwella Diogelwch Cleifion drwy Drosglwyddo Amlddisgyblaethol Menywod Cyn Geni Risg Uchel

Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe

Cyflwyniad:

Yn Ysbyty Singleton, Bae Abertawe, nodwyd diffyg trosglwyddo wedi'i ddogfennu rhwng timau’r ward cyn geni a’r ward esgor gan Arolygiaeth Iechyd Cymru (AGIC) fel risg sylweddol i ddiogelwch cleifion, ansawdd gofal ac effeithlonrwydd gwasanaeth. Cadarnhaodd canfyddiadau archwiliadau fod 0% o gydymffurfiaeth â dogfennaeth trosglwyddo cyn geni, gan ysgogi'r angen am welliant brys i sicrhau gofal diogel, effeithiol a chydlynol i gleifion cyn geni risg uchel.

Dulliau:

Gan ddefnyddio dull gwella ansawdd strwythuredig dan arweiniad y Model ar gyfer Gwella, casglodd y tîm adborth staff drwy arolygon a dadansoddodd themâu yn ymwneud â chydymffurfiaeth wael. Defnyddiwyd offer fel diagramau sbardunau, siartiau Pareto, a dadansoddiad rhanddeiliaid i ddeall materion allweddol a llywio atebion. Bu cyfres o gylchoedd Cynllunio-Gwneud-Astudio-Gweithredu (PDSA) yn profi ymyriadau gan gynnwys addysg staff, ailddylunio’r ffurflen drosglwyddo, a thargedu cyfathrebu at staff penwythnos i sbarduno gwelliant.

Canlyniadau:

Cynyddodd trosglwyddiadau a ddogfennwyd o 0 i 6 yr wythnos, gyda sifftiau sylweddol yn dilyn pob cylch PDSA. Gwnaeth y gwelliannau wella diogelwch cleifion trwy gyfathrebu mwy dibynadwy, sicrhau parhad gofal ar gyfer achosion cymhleth, a gwella atebolrwydd staff a gwaith tîm. Cafodd y prosiect ganmoliaeth yn ystod ymweliad dilynol AGIC. Estynnwyd manteision i'r system ehangach drwy lywodraethu gwell, llai o ddyblygu, a llai o oedi.

Gwersi a Ddysgwyd:

Deilliodd llwyddiant o gynnwys y bobl gywir yn gynnar, defnyddio data i arwain a chymell newid, a gwreiddio addasiadau bach, ailadroddus. Roedd cydweithio mewn tîm, arweinyddiaeth weladwy, ac atgyfnerthu cyson yn hanfodol. Tyfodd ymgysylltiad staff pan gafodd atebion eu cyd-gynllunio, a rhwystrau eu lleihau. Cadarnhaodd mesurau cydbwyso na chyflwynwyd unrhyw niwed nac oedi.

Beth nesaf?

Mae'r cynlluniau'n cynnwys gwella cydymffurfiaeth â throsglwyddo ar benwythnosau, ymgorffori hyfforddiant yn rhan o sefydlu staff, archwilio atebion trosglwyddo digidol, ac annog diwylliant ehangach o welliant parhaus trwy brosiectau Gwella Ansawdd pellach.